Dr. Martin Scharf Facharzt für Innere Medizin, Gastroenterologie und Hepatologie, 1060 Wien

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Hunderte Fälle von Leberversagen unter Therapie mit neuen Hepatitis-C-Medikamenten – Folge zu unselektiver Anwendung? (Medscape, 19.2.2017, Nadine Eckert, Prof. Dr. Christoph Sarrazin)

Erst im vergangenen Oktober warnte die amerikanische Food and Drug Administration (FDA), dass es unter Hepatitis-C-Therapie mit den neuen, direkt wirkenden Virustatika (direct-acting antivirals, DAA) zu einer Hepatitis-B-Reaktivierung kommen kann. Nun berichtet das Institute for Safe Medicine Practices (ISMP), eine US-Non-Profit-Organisation, die sich der Prävention medikamentöser Nebenwirkungen widmet, von hunderten Fällen akuten Leberversagens bei Patienten, die mit DAA behandelt wurden.
Jedoch: Für eine bislang unterschätzte Nebenwirkung der Therapie mit DAA hält Prof. Dr. Christoph Sarrazin, Chefarzt der Medizinischen Klinik II mit den Schwerpunkten Gastroenterologie, Hepatologie, Infektiologie, Diabetologie und Ernährungsmedizin am St. Josefs-Hospital Wiesbaden, das Leberversagen nicht. Vielmehr seien die beobachteten Fälle der anfänglichen Begeisterung über die neue Therapieoption geschuldet, meint er.
Unter den 24 Patienten mit Hepatitis-B-Reaktivierung, von denen die FDA berichtet hatte, war es bei 3 zum Leberversagen gekommen. Für das ISMP war dies Anlass, weitere Daten der FDA-Nebenwirkungsdatenbank FAERS zu prüfen. Dabei fanden sie insgesamt 524 Fälle von akutem Leberversagen bei Patienten, die DAA eingenommen hatten. Fast ein Drittel dieser Patienten starb. Bei mehr als 40% kam es zu einer Enzephalopathie.

Bei fortgeschrittener Leberzirrhose ist Behandlung offenbar nutzlos

„Mit den DAA sind wir seit 2 Jahren in der Lage die Hepatitis C ohne die nebenwirkungsreichen Interferone zu behandeln“, erklärt Sarrazin. „Die Euphorie war groß und wir haben jeden Patienten mit Hepatitis C mit der neuen Tablettentherapie behandelt – gerade auch die Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose, in der Hoffnung, die Lebererkrankung zu bessern.“
Dies habe sich aber als falsche Hoffnung erwiesen: „Wir mussten schmerzhaft lernen, dass es einen Point of no Return gibt. Ab diesem Zeitpunkt in der Erkrankung kann man zwar mit den DAA das Virus aus dem Körper eliminieren, aber es gelingt nicht mehr, die Leberkrankung zu verbessern.“

Obwohl die Patienten durch die DAA-Therapie virusfrei waren, entwickelten sie weiter die charakteristischen Komplikationen einer dekompensierten Leberzirrhose wie Krampfadern in der Speiseröhre, Wasser im Bauch, Niereninsuffizienz, Blutungen und Leberinsuffizienz. Ohne Lebertransplantation starben sie.
Doch die Therapie mit DAA half den Patienten in fortgeschrittenen Stadien der Lebererkrankung nicht nur nicht, möglicherweise verschlimmerte sie die Situation bei einzelnen Patienten sogar: „Mit der Therapie bringen wir bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose ein sehr labiles Gleichgewicht durcheinander, was zur Dekompensation führen kann“, erklärt Sarrazin. Außerdem sei es denkbar, dass bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose doch Nebenwirkungen aufträten, die bei gesünderen Patienten nicht messbar bzw. relevant seien.

Wann ist der Point of no return?

„Alle bisher berichteten Fälle von Leberversagen im Zusammenhang mit der DAA-Therapie sind nicht bei Patienten in frühen Stadien der Erkrankung aufgetreten, die entweder keine oder nur eine geringe Leberzirrhose aufwiesen“, betont Sarrazin, „sondern bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung, die ohnehin eine schlechte Prognose und ein hohes Risiko für Leberdekompensation haben. “Mittlerweile werden Patienten mit zu weit fortgeschrittener Lebererkrankung nicht mehr mit DAA behandelt. Aber wie erkennt man, dass der Point of no Return erreicht ist? „Ob es für einen Patienten noch sinnvoll ist, DAA einzunehmen, oder ob er eher einer Transplantation zugeführt werden sollte, lässt sich anhand verschiedener Parameter bestimmen“, so Sarrazin. Einer dieser Parameter ist der MELD-Score, der auch bei der Organzuteilung im Rahmen von Lebertransplantationen eingesetzt wird. Darüber hinaus könne der CHILD-Score oder Parameter der Lebersynthese bzw. der portalen Hypertension wie Albumin oder Thrombozyten bzw. die Milzgröße herangezogen werden. Weiterlesen
Bei einem MELD-Score über 20 oder 21 wissen wir inzwischen, dass die Patienten in der Regel nicht mehr von einer DAA-Therapie profitieren“, so Sarrazin. „Sie sollten transplantiert werden, erst danach sollte die Viruseradikation mit DAA erfolgen.“

Prinzipiell sollte jeder Patient mit einer chronischen Hepatitis C mit einer der neuen Therapien behandelt werden; das gilt auch für Patienten mit sehr frühen Stadien der Erkrankung.
Jedenfalls ist es wichtig, dass jeder Patient mit unklar erhöhten Leberwerten eine Abklärung beim Facharzt für Gastroenterologie und Hepatologie durchführt, um mögliche behandelbare Ursachen der erhöhten Leberwerte zeitgerecht zu erkennen und einer Therapie zuzuführen.

Dr. Martin Scharf, Wien